Акушерства и гинекология

Акушерские кровотечения
Аномалия расположения плаценты. Акушерские кровотечения в связи с плотным прикреплением и приращением плаценты. Аномалия плаценты. Акушерский травматизм: разрыв матки и мягких тканей родовых путей. Акушерские кровотечения в последовом периоде

Акушерские кровотечения


Аномалия расположения плаценты. Акушерские кровотечения в связи с плотным прикреплением и приращением плаценты
Классификация аномалий расположений плаценты
Этиология и патогенез аномалий расположений плаценты
Лечение и патогенез аномалий расположений плаценты

Аномалия плаценты
Акушерский травматизм: разрыв матки и мягких тканей родовых путей
Кровотечения в последовом периоде



Аномалия расположения плаценты. Акушерские кровотечения в связи с плотным прикреплением и приращением плаценты

В основном при физиологической течении последового периода, отделение плаценты от стенки матки происходит в силу того, что матка после рождения ребенка сильно сокращается. При этом плацентарная площадка не соответствует размером плаценты, а внутриматочное давление резко падает, и наступает постепенное отделение плаценты от стенок матки. При неосложненном течении, средняя продолжительность третьего периода родов не должна превышать 25-30 минут.
Кровотечение в последовом периоде иногда обусловлено более интимным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки.
Плотное прикрепление плаценты происходит вследствии атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенное между мышечной стенкой матки и плацентой. Оно очень редко бывает тотальным, чаще – частичным, когда отдельные дольки плаценты или значительная часть их имеют патологическое прикрепление 5 ворсины хориона при этом не выходят за пределы компактного слоя эндометрия, который может быть также значительно атрофирован. Плотное прикрепление плаценты встречается в среднем в 0,69% случаев.
Приращение плаценты представляет собой такое прикрепление её к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него.

Классификация аномалий расположений плаценты

В зависимости от степени прорастания ворсинами стенки матки различают:

  • Плотное прикрепление плаценты – Placenta adhaerens (totalis et partialis) – прорастание и губчатого слоя слизистой оболочки матки полное либо частичное. Т.е. в результате воспалительных и дистрофических процессов губчатый слой рубцово перерождается, разрыв тканей в последовом периоде невозможен и плацента не отделяется.
  • Истинное приращение плаценты – Placenta accreta (totalis et partialis) – частичный захват мышц ворсинами хориона. Т.е. между мышечным слоем и ворсинками хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя.
  • Полное приращение плаценты (placenta accreta totalis) (плацента на всей площади прикреплена к своему ложу), спонтанного кровотечения нет.
  • Частичное приращение плаценты (placenta accreta partialis) – (прикреплена на каком-либо участке), кровотечение обильное.
  • Врастание в мышечный слой – Placenta increta, (totalis et partialis) – значительное проникновение ворсин в миометрий;
  • Прорастание всю толщу мышц и серозный слой матки – Placenta percreta (totalis et partialis) – тотальное прохождение ворсин через всю толщу стенки матки, включая серозную оболочку, возможно и в окружающие матку органы;

Полное приращение плаценты встречается крайне редко: примерно один раз на 24506 родов (Персианинов П. С., Расстриги Н. И., 1983). Приращение плаценты наблюдается почти исключительно у повторнородящих.
В норме ворсины хориона не проникают глубже компактного слоя эндометрия, то есть не проникают в губчатый слой.
Частичное приращение всегда сопровождается кровотечением из обнажённых участков плацентарной площадки. При полном приращении кровотечения не бывает. При в обеих ситуациях признаки отделение плаценты отсутствуют.
Диагноз устанавливается только при вхождении в полость матки рукой.

Этиология и патогенез аномалий расположений плаценты

Плаценты обусловлены одним и теми же факторами, которые можно разделить на три группы:

  • Зависящие от состояния организма беременной и структурно-морфологических изменений в эндометрий и миометрий: после операций и послеродовых процессов: септические послеродовые и послеабортные процессы, специфическое поражение эндометрия, чрезмерные выскабливания, наличие послеоперационных рубцов, новообразования матки, пороки развития матки.
  • Связанные с ферментативной активностью гиалоуронидазы ворсин хориона и защитной ролью децидуальной оболочки матки, т.е. связанные с нарушением ферментативного равновесия в системе: гиалоуроновая кислота – гиалоуронидаза, между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой.
  • Обусловлена патологией расположения плаценты – placenta praevia (в нижнем сегменте матки).
  • Обусловленные весьма нередким сочетанием первых двух факторов.

К факторам 1-й группы можно отнести глубокие структурно-анатомические изменения отпадающей оболочки, преимущественно дегенеративного и атрофического характера, развившиеся вследствие перенесенного ранее эндометрита. Также у беременных с тяжелым течением позднего токсикоза или хроническими заболеваниями почек, у тех женщин, у которых в прошлом были патологические роды и оперативные вмешательства на матке (искусственные аборты, часто осложненные, рубцы на матке после кесарева сечения, миомэктомии). А также при аномалиях расположения плаценты. 2-я группа причин связана с тем, что между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой нарушается Физиологическое ферментативное равновесие в системе гиалоуроновая кислота – гиалоуронидаза. При нормально развивающейся беременности децидуальная ткань противостоит инвазии хориона в мышцу матки, при аномалии прикрепления плаценты активность хориона резко возрастает.
Ведущим симптомом аномалии прикрепления плаценты является кровотечение, обычно возникающее в третьем периоде родов, но око может отсутствовать, если плацента еще не начала отслаиваться и полностью прикреплена к своему ложу. В редких случаях, когда приращения плаценты ворсины хориона проникают в мышечный и серозный слои матки, наблюдается кровотечение в брюшную полость, которое может начаться задолго до наступления родов.
В случаях отсутствия кровотечения и признаков отделения плаценты в течении 30 минут безуспешного применения тономоторных средств (внутривенное введение 1 мл окситоцина в растворе глюкозы) через 10 минут приступают к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. К этой же операции прибегают немедленно в тех случаях, когда кровопотеря превышает 250-300 мл, и отсутствуют признаки отделений плаценты.
Распознавание этих двух форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь во время операции отделения плаценты от стенки матки. При плотной прикреплении плаценты с некоторым затрудненном удается отделить ее целиком» В случаях приращений плаценты ручное отделение ее является лишь диагностическим методом, диктующим необходимость незамедлительного удаления матки. При неполном приращении плаценты, вследствие частичного ее отделения, всегда отмечается кровотечение, в то время как при полном – кровотечения не наблюдается, если не предпринимаются попытки насильственного отделения ее и не нарушается целость межворсинковых пространств. Попытка отделения плаценты как при частичном, так и при полной её приращений приводит лишь к разрывам плацентарной ткани и травматизации стенки матки, что в еще большей степени усиливает кровотечение.
Большая продолжительность последового периода (свыше 40 мин/ч) может свидетельствовать о нарушении моторной функции и более интимном прикреплении плаценты. При нарушении моторной функции матки, наблюдавшейся в I и II периодах родов, с последней потугой необходимо ввести внутривенно или подкожно препараты тономоторного действия, но не в большом количестве, так как это может спровоцировать парадоксальную или тормозную Фазу парабиоза и привести к полному нарушению сократительной деятельности матки.
У всех женщин при кровотечении, начавшейся в III периоде родов, и отсутствии признаков отделения плаценты необходимо немедленно произвести ручное отделение при невозможности полного удаления плаценты (частичное ее приращение), следует немедленно, еще до развития тяжелых гемодинамических расстройств, приступить к удалению матки, предварительно (до операции) начав гемотрансфузию.
Необходимо отметить, что и женщин с приращением плаценты может произойти разрыв матки, обусловленный истончением ее стенки.
Грубое обращении с маткой, особенно при попытке удалить плаценту по частям в случаях приращения её, приводящей к массивному кровотечению, может осложниться синдромом ДВС.

Лечение и патогенез аномалий расположений плаценты

  • ИТТ (инфузионно-трансфузионная терапия)
  • Адекватное обезболивание
  • Утеротоники
  • Ручное отделение и выделение последа.
  • Лапаротомия – НАМ

Аномалия плаценты

  • Плацента с добавочной долькой
  • Двухдолевая плацента
  • Удвоение плаценты
  • Лопастная плацента

Акушерский травматизм: разрыв матки и мягких тканей родовых путей

Акушерский травматизм: разрыв матки и мягких тканей родовых путей см. здесь

Кровотечения в последовом периоде

Кровотечения в последовом периоде иногда обусловлены более интимным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки.
Кровотечения, возникшие в 1-е 2 часа послеродового периода, наиболее часто обусловлены нарушением сократительной деятельности матки – гипо- или атоническим ее состоянием.

К причинам вызывающим гипотонические кровотечения относятся:

  • Истощение сил организма ЦНС в результате длительных болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности.
  • Тяжелый гестоз второй половины беременности, ГБ.
  • Анатомическая неполноценность матки: пороки развития матки, миома матки, перенесенные воспалительные заболевания, многочисленные аборты.
  • Функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, крупного плода.
  • Предлежание и низкое прикрепление плаценты.

Мероприятия по остановке кровотечения должны быть проведены в строго определенном порядке и должны быть направлены на повышение тонуса и сократительной способности мышц матки.

Всем женщинам при кровотечении, начавшемся в 3 периоде родов, и отсутствия признаков отделения плаценты необходимо немедленно произвести ручное отделение ее. При невозможности полного удаления плаценты, следует немедленно приступить к удалению матки, предварительно начав гемотрансфузию.

  • Опорожняют катетером мочевой пузырь.
  • Производят наружный массаж матки, матка становится плотной, сгустки крови удаляют осторожным надавливанием на дно матки, одновременно вводят утеротоники – 1 мл окситоцина или метилэргометрина в/в.
  • В случае расслабления – ручное обследование полости матки и массаж матки на кулаке.
  • Клеммирование маточных сосудов по Бакишеву (пережимаются маточные артерии с обеих сторон).
  • Поперечный шов на ш/м по Лосицкой В. А.
  • Тампон с эфиром в задний свод.
  • В шейку матки окситоцин.
  • Прижатие аорты кулаком.
  • Перевязка сосудов матки (маточные и яичниковые артерии).
  • Ампутация или экстирпация матки.




Просмотров: 7164

5 последних добавленных тем по разделу "Акушерства и гинекология"

Акушерский перитонит и акушерский сепсис 8. Диагностика септического шока. Лечение, профилактика и прогноз акушерского сепсиса.

Акушерский перитонит и акушерский сепсис 7. Осложнение акушерского сепсиса. Септический шок в акушерстве. Классификация, этиология, патогенез, клиника септического шока.

Акушерский перитонит и акушерский сепсис 6. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение акушерского сепсиса.

Акушерский перитонит и акушерский сепсис 5. Патогенез и клиника акушерского сепсиса.

Акушерский перитонит и акушерский сепсис 4. Сепсис после родов и кесарева сечения. Классификация и этиология акушерского сепсиса.

5 последних добавленных тем

Ибн Сина (Авиценна) о нервной системе, органах чувств (глаза, ухи). Выводы о вкладе Ибн Сины (Авиценны) в анатомию

Ибн Сина (Авиценна) об органах дыхания, мочевых органах, органах размножения и сердечно-сосудистой системе

Ибн Сина (Авиценна) о синдесмологии, миологии и органах пищеварения

Абу Али Ибн Сина (Авиценна). Вклад Абу Али Ибн Сины (Авиценны) в анатомию. Ибн Сина (Авиценна) об остеологии

Абу Али Ибн Сина (Авиценна). Вклад Абу Али Ибн Сины (Авиценны) в анатомию. Ибн Сина (Авиценна) об остеологии, синдесмологии, миологии, органах пищеварения, органах дыхания, мочевых органах, органах размножения, сердечно-сосудистой системе, нервной системе, органах чувств (глаза, ухи). Выводы о вкладе Ибн Сины (Авиценны) в анатомию (содержание темы)

5 последних добавленных книг

Атлас анатомии человека I том

Анатомический атлас человеческого тела 3-том

Анатомический атлас человеческого тела 2-том

Анатомический атлас человеческого тела 1-том

Анатомический атлас

5 последних добавленных картинок

Процесс дегрануляции в тучной клетке (Процессы дегрануляции при аллергии)

Переносимые ветром пыльцевые зёрна вызывающие сенную лихорадку

Стимуляция β-адренорецептора

Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ). Антиген представляющая клетка (АПК)

Свойства и структура IgE и IgE-рецепторов