Акушерства и гинекология

Акушерские кровотечения
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

Акушерские кровотечения

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)
Плотное прикрепление плаценты
Приращение плаценты
Классификация ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Этиология ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)
Группы риска ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Патогенез ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Клиника ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)
ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) во время беременности и в родах
ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) в процессе родов

Диагностика ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)
Дифференциальная диагностика ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Лечение (тактика ведения) ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)
Последовательность действий при ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Мероприятия при ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)
Последовательность действий при прогрессирующей ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)
Прогноз ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)
Профилактика ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)


Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) – преждевременное (до рождения ребенка) отделение нормально расположенной плаценты от стенок матки. То есть – это отделение плаценты, прикрепленной в верхнем сегменте матки, во время беременности или в I и II периоде родов.
Частота рассматриваемой патологии колеблется в довольно широких пределах от 0,05 до 0,5%.
ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) приводит к 30-50% показателю перинатальной смертности (каждый второй ребенок может заболеть или погибнуть).
7-25% – при ПП (предлежание плаценты).
Встречается 1/120 родов (в 1.5% случаев). В 30% случаев ПОНРП является причиной массивного кровотечения и геморрагического шока, ДВС-синдрома.

Показатель перинатальной смертности:

  • гибель детей в антенатальном периоде (во время беременности от 28 до 40 недель);
  • интранатальном периоде (во время родов);
  • постнатальном периоде (7 дней после рождения);

Различают 2 формы прикрепления плаценты:

  • плотное прикрепление плаценты
  • приращение плаценты

Плотное прикрепление плаценты происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой.
Приращение плаценты представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки, и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него.

Классификация ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

При отслойке нормально расположенной плаценты различают:

  • ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) с наружным, или видимым, кровотечением;
  • ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) с внутренним, или скрытым, кровотечением;
  • ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) с комбинированным, или смешанным, кровотечением;

Также выделяют:

  • частичную ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):
    • – прогрессирующую
      – непрогрессирующую
  • полную ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты);
  • боковая или краевая ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) (имеется наружное кровотечение);
  • центральная (с образованием ретроплацентарной гематомы);

По степени тяжести клинической картины различают:

  • легкая степень ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты);
  • ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) средней степени тяжести;
  • тяжелая степень ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты);

Этиология ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Группы риска ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

  • Женщины с осложнениями течения беременности, гестозом, так как у них нарушены реологические свойства крови, имеется хроническая стадия синдрома ДВС.
  • Женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
  • Женщины с заболеваниями почек.
  • Заболевания крови: врожденные и приобретенные коагулопатии.
  • Вторая половина беременности (45% случаев происходит на фоне гестоза) гипертонической болезни, заболеваниях почек, сопровождающихся гипертензией, острых инфекционных заболеваниях.
  • Изменение сосудистой системы материнского организма. В спиральных артериях возникают тромбы, в межворсинчатом пространстве проявляются отложения фибрина, что приводит к образованию красных и белых инфарктов плаценты. Многие из них нарушают плацентарное кровообращение и вызывая последующую отслойку плаценты. Такие изменения наблюдаются при:
    • – заболевания почек тяжелые
      – тиреотоксикоз
      – сахарный диабет
      – гестозы (нефропатия, эклампсия)
      – пороки сердца
      – гипертонической и гипотонической болезни
      – малярии
      – сифилис
      – туберкулез
      – другие хронические инфекций
  • Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки и увеличению плацентарной площадки:
    • – многоводие
      – крупный плод
      – многоплодная беременность
  • Воспаления и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними:
    • – хронические воспаления матки
      – подслизистые узлы
      – миомы матки
      – перенашивание беременности
      – пороки развития матки
      – перенашивание беременности
      – гипо- и авитаминозы

Более редкие причины:

  • травма
  • нервно-психические факторы

Осложнение может быть обусловлено преэклампсией, экстрагенитальной патологией в первую очередь заболеваниями почек (пиелонефрит), сахарным диабетом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, анемией и другой патологией, которая оказывает наиболее неблагоприятное влияние на состояние периферического кровообращения и является фоном для развития гипертензионного синдрома. Сообщения о таких этиологических факторах ПОНРП (преждевременной отслойки плаценты), как травма и короткая пуповина, малодоказательны. Их следует рассматривать как провоцирующие на уже существующем патоморфологическом фоне.
Следует подчеркнуть, что изменения периферического кровообразования при преэклампсии имеются не только в маточно-плацентарном кровотоке, но и в жизненно важных органах – печени, почках, мозге, легких, нарушение функции которых по существу и определяют симптоматику этого осложнения беременности.

Патогенез ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Патогенез ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) можно объяснить с нарушением кровообращения в межворсинчатом пространстве вследствии разрывов сосуд, в результате чего приводят к кровотечению и образованию ретроплацентарной гематомы. Из травмированных тканей децидуальной оболочки и ворсин освобождается тканевой тромбопластин под воздействием, которого свёртывается кровь. После образования ретроплацентарной гематомы тромбируются маточные сосуды и сдавливаются ворсины, если участок отслойки плаценты небольшой. Дальнейшая отслойка плаценты прекращается, на месте отслойки образуются инфаркты и отложения солей, которые распознают при осмотре плаценты после родов.
Ухудшение микрокровотока в плаценте приводит к уменьшению эластичности сосудистой стенки, повышению её проницаемости. Это способствует разрыву артериальных капилляров, формированию микрогематом, постепенно сливающихся, разрушающих базальную пластинку децидуальной ткани, захватывающих межворсинчатое пространство и образующих в месте отслоения плаценты все увеличивающуюся ретроплацентарную гематому. Изливающаяся при отслойке плаценты кровь диффузно ингибирует миометрий вплоть до висцеральной брюшины. Множественные кровоизлияния в толще матки, отечное набухание мышечной ткани и стромы в связи с преэклампсией приводят к поражению нервно-мышечного аппарата матки, нарушению ее сократительной способности. За счет пропитывания кровью матка приобретает пятнистый вид, становится атоничной. Это состояние называют маточно-плацентарной апоплексией или маткой Кувелера по фамилии автора, впервые описавшего подобную картину (Couvelaire A. 1912).
При обширном отделении плаценты наблюдается большое кровотечение. Плацента увеличивается и смещается в сторону амниотической полости, образуя ретроплацентарную гематому повышая внутриматочное давление при целом мочевом пузыре. Маточная стенка растягивается, и все слои матки пропитываются кровью. И даже при нарушении целостности серозной оболочки матки, кровь попадает в околоматочную клетчатку. При этом внутреннее кровотечение будет значительным, а наружное отсутствует.
При нарушении целостности околоплодных оболочек, кровь может попадать и в околоплодные воды, повышая тем самым давление в амниотической жидкости. Это выражается в резком напряжении нижнего полюса плодного пузыря. Появляется наружное кровотечение вследствии попаданий крови во влагалище (кровь во влагалище проникает между плодными оболочками и стенкой матки). Если происходит отслойка всей поверхности плаценты, наступает гибель плода.

Этиология и патогенез плотного прикрепления и приращения плаценты можно разделить на 3 группы:

  • зависит от состояния организма беременной и структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии
  • связаны с ферментативной активностью гиалоуронидазы ворсин хориона
  • сочетание 2-х факторов

Клиника ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Клиника ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) будет складываться из основного симптома – кровотечение, которое:

  • Начинается всегда с внутреннего кровотечения (дифференциальный диагноз с предлежанием плаценты).
  • Кровотечение проявляется симптомами гемодинамических нарушений. Их тяжесть определяется не наружным кровотечением, а внутренней ретроплацентарной гематомой: таким образом, нет корреляции степени нарушений гемодинамики и наружного кровотечения. Симптомы: снижение АД, бледность кожи, тахикардия, коллапс развиваются уже при ретроплацентарной гематоме в 300 мл (объем гематомы 50-100 мл на гемодинамике не отражается).
  • Наружное кровотечение идет темной кровью со сгустками, так как это венозное кровотечение.
  • У 1/4 женщин оно сопровождается с наружным кровотечением, когда гематома располагается ближе к краю (имеется более легкая возможность спускания гематомы и появление наружного кровотечения).
  • Реагирует матка – при наличии гематомы: тонус повышается, матка напряжена; определяется болезненность при пальпации; в области ретроплацентарной гематомы может быть выбухание матки.
  • Реагирует матка, плод (вплоть до гибели).

Ведущим симптомом аномалии прикрепления плаценты является боли и кровотечение. В случае отсутствия кровотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 минут и безуспешного применения тономоторных средств через 10 минут приступают к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. Это же делают в случаях, когда кровопотеря превышает 250-300 мл.
Распознавание этих 2-х форм патологического прикрепления плаценты можно лишь во время операции отделения плаценты от стенок матки.
При неполном приращении плаценты, вследствие частичного ее отделения, всегда отмечается кровотечение, в то время как при полном – кровотечения нет, если не предпринимаются попытки насильственного отделения.
Отслоение небольших участков плаценты (до 1/3 её площади), клинически может никак не проявится, об этом следует только после рождения последа.

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):

Кровопотеря складывается из 3 частей:

    – Внешней кровопотери
    – Ретроплацентарная гематома (500-1500мл)
    – Внутренней кровопотери за счет секвестрации и депонирования крови
  • Напряженность (гипертонус) матки;
  • Болезненность матки;
  • Отсутствие шевеления плода или слабое шевеление;
  • Наличие кровянистых выделений из половых путей, возможно отсутствие кровянистых выделений;
  • Шок;

Тяжелая клиническая картина возникает при отслойке более 50% плаценты:

  • Кровотечение (всегда внутреннее, но не всегда наружное).
  • Нарушение гемодинамики – АД, слабый, частый пульс, бледность кожных покровов.
  • Болевой синдром – локальная в месте отделившейся плаценты, затем распространяется по всей матке – боль сильная, тупая, постоянная.
  • Изменение сердечной деятельности плода до внутриутробной гибели.
  • Изменение консистенции и конфигурации матки – матка твердая, поверхность ее болезненная, выражено выпячивание матки в области отслоения плаценты.

При всем многообразии клинических проявлений ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) выделяют два варианта течения этого осложнения:

  • С развитием генерализованного кровотечения в раннем послеродовом периоде за счет атонии матки и коагулопатии потребления с активацией системы фибринолиза.
  • С развитием тяжелой функциональной недостаточности жизненно важных органов (мозга, печени, почки, легкие), при этом сильное кровотечение отсутствует или имеется возможность его относительно легко остановить.

Иногда оба варианта клинического течения смешаны. Развитие той или иной клинической картины во многом зависит от предшествующего фона. ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), сопровожда-ющаяся тяжелой недостаточностью почек, легких, нарушением мозгового кровообращения, чаще развивается на фоне излеченного или недостаточно леченного позднего токсикоза и как правило, происходит во время беременности (чаще недоношенной).
ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) с массивным кровотечением чаще возникает в процессе родового акта – при раскрытии маточного зева на 2 см. Клинической течение ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) зависит от состояния системы гемокоагуляции (активация или отсутствие активации системы фибринолиза), степени отслойки, тяжести сопутствующей патологии (гипертензия).
ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) чаще развивается у первородящих женщин, при предшествовавших родах наблюдается редко. Однако неизменным фоном для развития отслойки является осложнение беременности гипертензией, как правило, длительно текущей, сочетающимся с тем или иным соматическим заболеванием. Из соматических заболеваний беременности часто сопутствуют патология почек, гипертоническая болезнь, эндокринопатии, в частности диабет, ожирение, другие болезни обмена веществ. В процессе беременности, осложненной преэклампсией, нередко прогрессирует тромбоцитопения. В то же время гематокрит и концентрация гемоглобина, число эритроцитов значительно выше, чем у беременных с предлежанием плаценты. У беременных, у которых происходит ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), также значительно чаще наблюдается задержка внутриутробного развития плода.
Осложнение возникает остро, как правило, на фоне гипертензии разной тяжести и длительности появляются быстро усиливающиеся боли, первоначально локализующиеся в той области матки, где расположена плацента, и постепенно распространяющиеся на остальные ее отделы. Болевой синдром более характерен для случаев отслойки с образованием ретроплацентарной гематомы и маточно-плацентарной апоплексии и может быть не выражен (слабо выражен) при истечении крови наружу.
Развивается гипертонус матки: она напряжена, болезненна при пальпации, увеличена в размерах, иногда асимметрична. Эти признаки также более характерны для ретроплацентарной гематомы и менее выражены при значительном наружном кровотечении. Развиваются симптомы внутриматочной гипоксии плода или плод очень быстро погибает. Имеется определенная зависимость между степенью отслойки плаценты, объемом ретроплацентарной гематомы и степенью напряжения матки, состоянием плода. По данным G.Sber (1980), появление гипертонуса матки свидетельствует о том, что величина ретроплацентарной гематомы достигла более чем 150 мл, и указывает на риск гибели плода. В случаях внутриматочной гибели плода объем ретроплацентарной гематомы обычно достигает 500 мл и более. При ретроплацентарной гематоме объемом 1000 мл и более обязательно выявляются клинические признаки коагулопатического синдрома.
Кровотечение из половых путей может быть обильным, незначительным или совсем отсутствовать. Поскольку объем кровопотери до родоразрешения редко достигает 1000 мл вследствие тампонирующего действия ретроплацентарной гематомы, то общее состояние больных в результате развивающейся гиперволемии на этом этапе нарушается мало, а клинические проявления кровопотери могут быть слабо выраженными: кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, артериальное давление может кратковременно снизиться и затем вновь подняться, но чаще наблюдается постоянная высокая артериальная гипертензия <170/100-180/110 мм.рт.ст. и более, в связи с гипертензией. Развивается умеренная тахикардия.
Клиническим симптомам ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) могут сопутствовать признаки тяжелой недостаточности жизненно важных органов, обусловленной преэклампсией: олигоанурия, нарушение мозгового кровообращения, чаще в виде симптомокомплекса преэклампсии или комы, и др. Эти признаки могут быть настолько выражены, что оказываются ведущими, замаскировывают отслойку плаценты, особенно если отсутствует наружное кровотечение.
При увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения могут появиться клинические симптомы нарастающей коагулопатии потребления с тромбоцитопенией: длительное кровотечение из мест уколов, петехиальная сыпь на коже лица и верхних конечностей, образование гематом в местах инъекций, и др.
Обильное кровотечение обусловлено двойным нарушением гемостаза в матке – её атонией и с острой коагулопатией. Как правило, возникает после рождения плода (извлечения при кесаревом сечении). Пропитанная кровью матка, теряет способность сокращаться. Постоянным источником кровотечения становятся зияющие сосуды плацентарной площадки. Изливается кровь, не способная свертываться и содержащая небольшое количество прокоагулянтов вследствие их длительного предшествующего внутрисосудистого потребления. Фибринолитическая активность повышается, вследствии чего ДВС синдром быстро переходит в III-IV фазу. Кровотечение становится сильным и принимает генерализованный, неукротимый характер: профузное кровотечение из ран мягких тканей, из матки, мест венопункции, операционной раны и др. В параметральной клетчатке, маточных трубах, связочном аппарате матки, вокруг мест инъекций, на коже шеи, туловища, конечностей обнаруживают распространенные гематомы и мелкие кровоизлияния. На фоне лечения продолжительность клинических проявлений коагулопатии достигает 3-6 ч. В связи с преэклампсией, хронического нарушения, развитая гиповолемии и с дистрофией паренхиматозных органов, быстро прогрессирует шок.

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) во время беременности и в родах:

Во время беременности чаще всего как проявление иммунологического конфликта между матерью и плодом, ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) возникает на фоне тяжелой преэклампсии.

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) в процессе родов:

  • Дискоординации родовой деятельности.
  • При чрезмерной родовой деятельности.
  • Короткая пуповина (начинает рождаться плод и тянет пуповину).
  • Необоснованная родостимуляция.
  • Когда резко снижается внутриматочное давление при многоводии, вскрывая пузырь происходит мощное излитие вод и возникает ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), поэтому воды всегда выпускают медленно.

Диагностика ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

  • На основании симптоматики.
  • По оценке общего состояния женщины.
  • По оценке реакции плода.
  • УЗИ – визуализация ретроплацентарной гематомы. УЗИ у беременных с гестозом позволяет определить очень рано возможность ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты): мелкоточечные кровоизлияния, сливные кровоизлияния при этом ставится вопрос о срочном родоразрешении.
  • Изменение показателей свертывающей системы крови: тромбоцитопения, гипофибриногенимия, присутствие продуктов распада фибрина.

Диагностика ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) может быть очень несложной, но могут возникнуть трудности в том случае, если отслойку маскируют сопутствующие заболевания. Установить правильный диагноз позволяет появление кровянистых выделений из половых путей во время беременности или в начале родов на фоне гипертензии разной степени тяжести, развитие гипертонуса матки, нарушение жизнедеятельности плода.
Сложна диагностика в тех случаях, когда нет наружного кровотечения, а тяжелое состояние больной обусловлено не только произошедшей отслойкой плаценты, но и обширными поражениями жизненно важных органов (кома, анурия и др.). Установить диагноз ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) в этих случаях помогают такие симптомы, как повышенный тонус, напряжение, локальная болезненность матки, увеличение ее объема, признаки нарушения жизнедеятельности плода.
Значительные возможности в диагностике преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты открывает ультразвуковое исследование, которое позволяет определять начальные стадии этой патологии. Между стенкой матки и плацентой появляется эхо-негативный участок, свидетельствующий о наличии гематомы.

Дифференциальная диагностика ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Дифференциальный диагноз основывается:

  • на характере кровотечения
  • на различных группах риска
  • на разном характере реакции матки и плода

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) следует дифференцировать от угрожающего разрыва матки. У больных, у которых произошел разрыв матки, нередко отмечается отягощенный акушерский и гинекологический анамнез. Течение беременности у них осложняется болевым синдромом в виде постоянных или длительных нерегулярных болей внизу живота, в пояснице, в области рубца на матке или без четкой локализации.

Лечение (тактика ведения) ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Последовательность действий при ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):

  • Оценить жалобы больной.
  • Оценить общее состояние.
  • Оценить показатели гемодинамики, то есть уточнить тяжесть состояния.
  • Наружное акушерское исследование:
    • – оценить состояние матки (тонус, напряжение, выбухание, болезненность);
      – оценить состояние плода;
  • Влагалищное исследование для:
    • – уточнения находится женщина в родах или нет;
      – амниотомия (вопрос спорный);
  • Сделать вывод и наметить дальнейшую тактику ведения.

При прогрессирующей ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) метод остановки кровотечения исключительно один – кесарево сечение, независимо от состояния плода (единственный случай, когда кесарево сечение делают даже при мертвом плоде), так как основная цель операции – остановка кровотечения, а его мы можем остановить только путем кесарева сечения.

Мероприятия при ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):

  • Определить степень тяжести общего состояния больной: пульс, дыхание, АД, шоковый индекс Альговера;
  • Выяснить акушерскую ситуацию: срок беременности, родовую деятельность, характер болей;
  • Выявить изменение формы матки, тонус, локальную болезненность, характер кровотечения;
  • Состояние внутриутробного плода (сердцебиение, шевеление);
  • Срочная транспортировка в ближайший родильный дом:
    • – ингаляция кислорода!;
      – установить систему для в/в вливаний в две вены;
      – начать струйное вливание физиологического раствора со скоростью 1 л в течении 15-20 мин. – для восстановления ОЦК (объём циркулирующей крови);
      – в течении первого часа перелейте не менее 2 л. жидкости;

Лечение ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) зависит от состояния женщины и плода и от степени отслойки плаценты. Независимо от клинического течения, очень быстро может развиться синдром ДВС или гиповолемия вследствие потери крови.
Главная задача лечения – бережное и быстрое родоразрешение.
Этому требованию отвечает абдоминальное кесарево сечение, тем более что чревосечение позволяет своевременно диагностировать маточно-плацентарную апоплексию и своевременно ампутировать матку. В случае развития острой формы ДВС-синдрома чревосечение дает возможность производства экстирпации матки.
При ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) возникшей в конце первого или второго периода родов, роды могут быть закончены через естественные родовые пути. В этих случаях также остается принцип быстрого опорожнения матки. В зависимости от акушерской ситуации производится родоразрешение с помощью акушерских щипцов, извлечением за ножку или плодоразрушающими операциями.
При раскрытии шейки матки на 3-4 см производится амниотомия, с целью замедлить или прекратить отслойку плаценты. При прогрессирующей отслойки плаценты, показано срочное оперативное родоразрешение даже в случае гибели плода.
ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) является очень грозным осложнением, так как часто ведет к развитию ДВС-синдрома.

ДВС развивается так как:

  • Развитию ДВС способствует сама кровопотеря, поэтому ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) чаще, чем кровотечение при предлежании плаценты является причиной материнской смертности.
  • Группу риска составляют женщины с гестозом (при котором есть хроническая стадия ДВС (гиперкоагуляция)).
  • Большое количество тромбопластических веществ поступает в кровоток из ретроплацентарной гематомы, после чего развёртывается вся цепочка нарушений коагуляции.

При осмотре матки: при ПОНРП: (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) при кесаревом сечении: мелкоточечные и сливные кровоизлияния, вплоть до того что вся матка приобретает синюшний оттенок, такую матку описал Кувелер. Матка Кувелера не способна к сокращению, и она не реагирует на введение утеротоников. Таким образом, приходится удалить матку, так как, к ДВС синдрому также присоединяется гипотоническое кровотечение, которое невозможно остановить без ампутирований матки.
При лечений ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) важно выполнить трансфузионно-инфузионную терапию и обеспечить постоянный контакт с венами. Ввести ЛС (лекарственные средства), способствующие восстановить периферическую гемодинамику, лечение и профилактика функциональной недостаточности жизненно важных органов и др. С точки зрений ведения, нецелесообразно делить ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) на полную и/или частичную у больных с ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты). Если появляются симптомы ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), к примеру, такие как нарушения жизнедеятельности плода, гипертонус матки, кровотечения и т д., не зависима от того, отделилась плацента на 1/4, 1/3 или полностью, это означает что развивается тяжелое осложнения, и нужно срочно действовать.

Последовательность действий при прогрессирующей ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):

  • Установить степень тяжести гемодинамических нарушений.
  • Установить, жив плод или нет.
  • Перевести беременную в операционную и поставить постоянный катетер с определением почасового диуреза.
  • Определить время свёртывания по Ли-Уайту: взять венозную кровь в пробирку и определить время свёртывания. В норме время свёртывания в пределах 7 минут, если больше, то должно возникнуть подозрение на ДВС.
  • Наладить введение плазмы и кристаллоидных растворов и начать подготовку введения крови (1-3 л) желательно теплой, не более 3 л – это основная профилактика развития ДВС.
  • Приступить к кесареву сечению:
    • – извлечь плод;
      – оценить матку – если матка Кувелера, то надо расширить операцию до экстирпации матки без придатков;
  • Восполнить кровопотерю, вывести беременную из геморрагического шока, если таковой развился.

Если есть симптомы кровотечения при ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) или предлежании плаценты вся терапия должна быть направлена на остановку кровотечения, восполнение кровопотери всегда нужно начинать с введения плазмы и кристаллоидов.
Предотвратить ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) можно, только своевременно прервав беременность в случаях ее осложнения длительно текущей гипертензией и тяжелым соматическим заболеванием. Если можно сохранить беременность, то улучшения маточно-плацентарного кровообращения достигают, применяя препараты, способствующее нормализации агрегатного состояния тромбоцитов и реологических свойств крови, в том числе уменьшению ее вязкости, всегда высокой при преэклампсии вследствие потери плазмы и относительного увеличения объема эритроцитов.

Прогноз ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

При значительной активации фибринолиза, способствующей усилению кровотечения прогноз при ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) сомнительный. Однако следует признать, что отслойка плаценты, не сопровождающаяся активацией фибринолиза, прогностически еще более неблагоприятна. В этом случае заметно усиливаются нарушения кровотока, а следовательно развиваются необратимые изменения в жизненно важных органов. К фактором, влияющим на прогноз, также относятся возможность сравнительно успешного лечения патологического фибринолиза (благодаря наличию мощных антифибринолитических препаратов) и в то же время небольшая эффективность лечения фибринолизином.

Профилактика ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Поэтому необходимо проводить широкую разъяснительную работу среди населения о том, что при малейших болях в животе у беременной, необходимо срочно госпитализировать больную в роддом, где специалисты уточнят причину болей – это или ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), или преждевременные роды или др. патология и окажут своевременную помощь. ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) – это грозная патология для матери и плода. Наиболее сложно поставить диагноз при отслойке плаценты с центра. Несвоевременное обращение больной в стационар приводят к тяжелейшим последствиям вплоть до летального исхода. Легче предупредить патологию, чем с ней бороться, поэтому в амбулаторных условиях врачу общей практики надо выделять беременных с факторами высокого риска на ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), наблюдение и лечение их, дородовая госпитализация позволяет избежать материнскую смертность и процент оперативных вмешательств.





Просмотров: 18833

5 последних добавленных тем по разделу "Акушерства и гинекология"

Акушерский перитонит и акушерский сепсис 8. Диагностика септического шока. Лечение, профилактика и прогноз акушерского сепсиса.

Акушерский перитонит и акушерский сепсис 7. Осложнение акушерского сепсиса. Септический шок в акушерстве. Классификация, этиология, патогенез, клиника септического шока.

Акушерский перитонит и акушерский сепсис 6. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение акушерского сепсиса.

Акушерский перитонит и акушерский сепсис 5. Патогенез и клиника акушерского сепсиса.

Акушерский перитонит и акушерский сепсис 4. Сепсис после родов и кесарева сечения. Классификация и этиология акушерского сепсиса.

5 последних добавленных тем

Ибн Сина (Авиценна) о нервной системе, органах чувств (глаза, ухи). Выводы о вкладе Ибн Сины (Авиценны) в анатомию

Ибн Сина (Авиценна) об органах дыхания, мочевых органах, органах размножения и сердечно-сосудистой системе

Ибн Сина (Авиценна) о синдесмологии, миологии и органах пищеварения

Абу Али Ибн Сина (Авиценна). Вклад Абу Али Ибн Сины (Авиценны) в анатомию. Ибн Сина (Авиценна) об остеологии

Абу Али Ибн Сина (Авиценна). Вклад Абу Али Ибн Сины (Авиценны) в анатомию. Ибн Сина (Авиценна) об остеологии, синдесмологии, миологии, органах пищеварения, органах дыхания, мочевых органах, органах размножения, сердечно-сосудистой системе, нервной системе, органах чувств (глаза, ухи). Выводы о вкладе Ибн Сины (Авиценны) в анатомию (содержание темы)

5 последних добавленных книг

Атлас анатомии человека I том

Анатомический атлас человеческого тела 3-том

Анатомический атлас человеческого тела 2-том

Анатомический атлас человеческого тела 1-том

Анатомический атлас

5 последних добавленных картинок

Процесс дегрануляции в тучной клетке (Процессы дегрануляции при аллергии)

Переносимые ветром пыльцевые зёрна вызывающие сенную лихорадку

Стимуляция β-адренорецептора

Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ). Антиген представляющая клетка (АПК)

Свойства и структура IgE и IgE-рецепторов