Акушерства и гинекология

Акушерские кровотечения
Акушерские кровотечения в первой половине беременности. Эрозия (эктопия) шейки матки. Самопроизвольный выкидыш (СВ). Маточная беременность. Внематочная беременность. Трофобластическая болезнь (болезнь трофобласта, гестационная трофобластическая болезнь). Пузырный занос (ПЗ). Хорионэпителиома (хорионкарцинома)

Акушерские кровотечения

Классификация кровотечений в первой половине беременности
Этиология (причины) кровотечений в первой половине беременности
Эрозия (эктопия) шейки матки
Самопроизвольный выкидыш (СВ)
Маточная беременность
Внематочная беременность

Трофобластическая болезнь (болезнь трофобласта, гестационная трофобластическая болезнь)
Этиология трофобластической болезни (болезнь трофобласта, гестационная трофобластическая болезнь)
Классификация трофобластической болезни (болезнь трофобласта, гестационная трофобластическая болезнь)

Пузырный занос (ПЗ). Хорионэпителиома (хорионкарцинома)

Пузырный занос (ПЗ)
Этиология ПЗ (пузырный занос)
Классификация ПЗ (пузырный занос)
Клиника ПЗ (пузырный занос)
Диагностика ПЗ (пузырный занос)
Лечение ПЗ (пузырный занос)

Хорионэпителиома (хорионкарцинома)
Этиология хорионэпителиомы (хорионкарцинома)
Классификация хорионэпителиом (хорионкарцином)
Виды хорионэпителиом (хорионкарцином)
Клиника хорионэпителиом (хорионкарцином)
Диагностика хорионэпителиом (хорионкарцином)
Лечение хорионэпителиом (хорионкарцином)
Хирургическое лечение хорионэпителиомы (хорионкарциномы)
Химиотерапевтическое лечение хорионэпителиомы (хорионкарциномы)
Гормональное лечение хорионэпителиомы (хорионкарциномы)
Лучевая терапия хорионэпителиомы (хорионкарциномы)

Прогноз хорионэпителиом (хорионкарцином)
Заключение

Классификация кровотечений в первой половине беременности

Классификация кровотечений в первой половине беременности см. здесь

Этиология (причины) кровотечений в первой половине беременности

Этиология (причины) кровотечений в первой половине беременности:

  • Эрозия (эктопия) шейки матки
  • Аборты и/или самопроизвольный выкидыш
  • Маточная и внематочная беременность
  • Трофобластическая болезнь (болезнь трофобласта гестационная трофобластическая болезнь)

Эрозия (эктопия) шейки матки

Эрозия (эктопия) шейки матки (см. здесь)

Самопроизвольный выкидыш (СВ)

Наиболее частой причиной кровотечения из половых органов при беременности является преждевременное ее прерывание, возникающее независимо от воли и намерения женщины самопроизвольный выкидыш (abortus spontaneus).
Самопроизвольный выкидыш (СВ) наступает чаще в течение первых 3 месяцев, реже – на 4–м и еще реже – во втором триместре беременности ( В. В. Строганов).
Подробнее о СВ (самопроизвольный выкидыш) см. здесь

Маточная беременность

См. беременность здесь

Внематочная беременность

Внематочная беременность – см. здесь

Трофобластическая болезнь (болезнь трофобласта, гестационная трофобластическая болезнь)

Трофобластическая болезнь (болезнь трофобласта, гестационная трофобластическая болезнь) – заболевание трофобласта (части плодного яйца, из которого формируется плацента) обусловленная нарушениями развития и роста трофобласта.
Опухоли в организме больной вырабатывают хорионический гонадотропин, первичной локализацией является матка.

Этиология трофобластической болезни (болезнь трофобласта, гестационная трофобластическая болезнь)

  • особые свойства яйцеклетки (изменение самой яйцеклетки)
  • инфекция (децидуальный эндометрит)
  • повышению активности гиалоуронидазы
  • вирусная трансформация трофобласта (в странах Юго–Восточной Азии)
  • хромосомные аберраций
  • иммунологические особенности половых партнеров

Изменение самой яйцеклетки – заболевание яйцеклетки возникает в яичнике, который содержит злокачественные элементы. Из пораженного фолликула выделяется патологически измененная яйцеклетка, что и обуславливает отмирание зародыша. Последний погибает, что приводит к запустеванию кровеносных сосудов, что является причиной дегенерации – изменяется функция ворсинчатого эпителия. Питательные вещества и O2 не используются погибшим плодом приводят к пролиферации, увеличению гистологической и секреторной активности клеток Лангханса и плазматических клеток.
Изменения материнского организма – в наличии децидуального эндометрита, приводящего вторично к перерождению ворсин.

Классификация трофобластической болезни (болезнь трофобласта, гестационная трофобластическая болезнь)

  • пузырный занос
  • хорионэпителиома (хорионкарцинома)
  • синциальный эндометрит
  • инвазивный занос (деструктирующая хорионаденома)

Пузырный занос (ПЗ). Хорионэпителиома (хорионкарцинома)

В настоящее время ПЗ (пузырный занос) и хорионэпителиому (хорионкарцинома) рассматривают как последовательные стадии новообразования хориального эпителия, относящихся к группе трофобластических болезней. Признаки бластоматозного роста уже проявляться при некоторых формах ПЗ (пузырный занос), достигающие наибольшей выраженности при его деструирующей форме. А дальнейшая малигнизация хориального эпителия приводит к развитию типичной злокачественной опухоли хорионэпителиомы (хорионкарцинома).

Пузырный занос (ПЗ)

Пузырный занос (ПЗ) – заболевание плодного яйца, своеобразное изменение хориона, выражающийся в резком увеличении ворсин, в результате чего, образуются пузырькообразные расширения различных размеров. ПЗ (пузырный занос) может захватывать весь хорион (полный ПЗ (пузырный занос)) или его часть (частичный ПЗ (пузырный занос)).

Этиология ПЗ (пузырный занос)

Этиология ПЗ (пузырный занос) до конца не установлена. Основные две теории:

  • инфекционная теория
  • теория первичной гормональной неполноценности
  • генетический фактор

Инфекционная теория. К нарушению хориона приводит инфекционный агент (вирусы, токсоплазмы).
Гормональная теория. Этиология ПЗ (пузырный занос) связано с недостаточной продукцией эстрогенов.
Генетический фактор. Причины нарушений развития плодного яйца с гибелью зародыша/плода и изменениями хориона рассматривается хромосомные аберрации.

Классификация ПЗ (пузырный занос)

  • полный (классический) ПЗ (пузырный занос)
  • неполный (частичный) ПЗ (пузырный занос)

Клиника ПЗ (пузырный занос)

Клиника ПЗ (пузырный занос) обычно наблюдается у женщин 20–30 лет. Появляются некоторые симптомы беременности – аменорея. На фоне этого появляются кровянистые выделения из половых путей. Крайне редко, наблюдаются выделения из матки пузырьков заноса, который считается абсолютным признаком заболевания. Иногда появляются тугоэластические консистенции матки. Не удаётся выявить наличие плода в матке, при размерах матки, превышающих 20 недель. Также отмечаются симптомы раннего и позднего токсикоза. У некоторых больных наблюдается двустороннее развитие текалютеиновых кист яичников, которые с рождением и удалением ПЗ (пузырный занос) могут подвергнуться обратному развитию. Для ПЗ (пузырный занос) типично резкое повышение ХГЧ в моче, даже в больших разведениях: 1:10, 1:20. Но иногда, уровень ХГЧ бывает в соответствии с нормальной беременностью.

Диагностика ПЗ (пузырный занос)

Диагноз ПЗ (пузырный занос) устанавливается на основании анамнеза, опроса, осмотра, УЗИ, исследований мочи на ХГ.

Лечение ПЗ (пузырный занос)

Лечение ПЗ (пузырный занос) только оперативное, заключается в немедленном удалении ПЗ (пузырный занос). Как только установлен диагноз пузырный занос, необходимо приступить к его удалению. Если есть раскрытие шейки матки, то желательно производят вакуум–аспирацию (размеры матки до 20 недель), затем подключают окситоцин для лучшего сокращения матки.
Для этого больную следует тщательно подготавливать к этой манипуляции, так как возможно расширение оперативного вмешательства, вследствие кровотечения (ампутация, экстирпация).
Если женщина не хочет в дальнейшем иметь детей можно провести гистерэктомию (тубэктомию). Яичники не удаляют.

После лечения назначается профилактическая химиотерапия не всем больным.
В 80% случаях наступает спонтанная ремиссия без проведения дополнительной терапии.

Наблюдение включает:

  • определение уровня ХГТ с интервалом 1–2 недель до получения 2–х отрицательных результатов, затем ежемесячно в течении 2–х лет предохранятся от беременности 2 года – контрацепция (уровня ЛГ);
  • физикальное обследование;
  • рентгенологическое исследование;
  • химиотерапия – если титр ХГТ растет или находится на постоянном уровне, при наличии метастазов;

После удаления ПЗ (пузырный занос) необходимо диспансерное наблюдение за больной в течение 2 лет, при котором проводят исследование ХГ и УЗИ матки, рентгеноскопию грудной клетки. В течение первого года больную один раз в месяц подвергают гинекологическому осмотру и исследованию мочи на ХГ. На втором году больная является на осмотр гинекологический и сдачу мочи на ХГ не реже одного раза в 3–4 месяца. Если уровень ХГ не снижается, то больную следует госпитализировать в онкологическую клинику.

Хорионэпителиома (хорионкарцинома)

Хорионэпителиома (хорионкарцинома) – представляет собой мягковатые губчатые узлы, образованные цитотрофобластом (полигональные богатые гликогеном клетки Лангханса), по периферии которого определяется ободок синтиция с обширными геморрагическими участками. При поражений матки узлы опухоли выступают в полость матки, но могут располагаться и в её толще, прорастая в брюшину. Клетки опухоли обладают способностью лизировать окружающие ткани, кровеносные сосуды. Характерно раннее, преимущественно гематогенное, метастазирование во влагалище, легкие, головной мозг, кости и др. Хорионэпителиома (хорионкарцинома) в 2–20% случаев возникает после перенесенного ПЗ (пузырный занос).
Хорионэпителиома (хорионкарцинома) – это одна из наиболее злокачественных опухолей матки. Так как она возникает из элементов плодного яйца, то она локализуется только в матке, поэтому по хорионэпителиома (хорионкарцинома) подразумевают хорионэпителиому матки.

Этиология хорионэпителиомы (хорионкарцинома)

Теорию возникновения хорионэпителиома (хорионкарцинома) можно свести к следующему: теория патологии плодного яйца и теория изменений материнского организма. Так, некоторым клеткам хориального эпителия присущи признаки злокачественности. Эти клетки после рождения плодного яйца или плода получают способность к имплантации и активной пролиферации. Согласно другой теории возникновение хорионэпителиома (хорионкарцинома) связано со снижением реактивных сил организма больной (дефицит синцитиолизинов, разрушающих элементы хориона, недостаток эстрогенов).
Хорионэпителиома (хорионкарцинома) в основном развивается из клеток пузырного заноса, реже из клеток трофобласта, оставшихся в матке после аборта или родов. Клетки тератомы также могут быть источником развития опухоли. Первичная локализация вне матки хорионэпителиомы (например, в яичниках, маточной трубе при имплантации в ней плодного яйца) наблюдается редко.

Классификация хорионэпителиом (хорионкарцином)

  • неметастатическая хорионэпителиома (хорионкарцинома)
  • метастатическая хорионэпителиома (хорионкарцинома)
  • хорионэпителиома (хорионкарцинома) низкого риска (благоприятная причина)
  • хорионэпителиома (хорионкарцинома)высокого риска (неблагоприятная причина)

Виды хорионэпителиом (хорионкарцином):

  • Ортотропная хорионэпителиома (хорионкарцинома):
    • Стадия – без метастазов. Опухоль локализуется в органе, где произошла имплантация плодного яйца (в различных отделах матки, яичнике, трубах и брюшной полости).
    • Стадия – с метастазами. Опухоль метастазирует (матки) по кровеносной системе в другие органы (влагалище, легкие) из первичного очага.
    • Стадия – с метастазами и прорастанием опухоли в соседние органы. Помимо метастазирование происходит прорастание (мочевой пузырь, параметрий, большой сальник, прямую и сигмовидную кишку).
  • Гетеротропная хорионэпителиома (хорионкарцинома). Первичные очаги расположены не в области имплантации плодного яйца, а в различных органах (чаще в стенке влагалища, головном мозге, легких).
  • Тератогенная хорионэпителиома (хорионкарцинома). Хорионэпителиома (хорионкарцинома) образуется из смешанных опухолей эмбрионального происхождения, у небеременных женщин встречается редко.

Также выделяют первичные и вторичные хорионэпителиомы (хорионкарциномы)

  • Первичная хорионэпителиома (хорионкарцинома). Редко встречающийся опухоль (чаще яичников). Наблюдается у девочек, не достигших половой зрелости, и как компонент тератобластомы у небеременевших женщин. С точки зрения хромосомных наборов клетки первичной хорионэпителиомы (хорионкарциномы) идентичны всем другим нормальным клеткам пораженного опухолью организма, что означает, такой организм не располагает никакими средствами защиты от хорионэпителиомы.
  • Вторичная хорионэпителиома (хорионкарцинома). Трофобласт теряет связь с оплодотворенным яйцом, и становиться независимым, при этом, сохраняя все инвазивные свойства. Клетки хорионэпителиомы (хорионкарциномы) содержат хромосомные наборы двоякого происхождения – материнские и отцовские, в результате чего организм больной по отношению к ним располагает иммунологическими средствами защиты.

Клиника хорионэпителиом (хорионкарцином)

  • Кровянистые выделения из матки с первых месяцев беременности.
  • Матка большего размера (не соответствует сроку беременности), быстрый рост матки.
  • Признаки токсикоза: тошнота, рвота, отеки по мере увеличения срока беременности.
  • Появление признаков в кровянистых выделениях.
  • Боли в животе в результате образования лютеиновой ткани с кистозными полостями (текалютеиновые кисты).
  • Консистенция матки не равномерная.

Возраст больных колеблется от 20 до 60 лет, но чаще возникает в возрасте от 25 до 35 лет. Чаще опухоль возникает после П3 (пузырный занос), особенно его деструирующей формы, реже после абортов (29%), родов (18%). Длительность латентного между окончанием последней беременности и заболевания может колебаться от нескольких месяцев до 20 лет. У большинства больных хорионэпителиомом (хорионкарцинома) развивается в первый год после окончания беременности. Клинически заболевание проявляется в зависимости от метастазов. Однако наиболее часто первичный очаг локализуется в матке, что проявляется кровотечением.
Кровотечение носит продолжительный, рецидивирующий характер и не прекращается после выскабливания. Кровотечение возобновляется от малейшей травмы (гинекологический осмотр, физическая нагрузка и т. д.). Иногда кровотечения бывают внутрибрюшными за счет распада опухоли в брюшную полость.
Нарастает клиника интоксикации, появляются серозно–кровянистые, бурые бели. Часто появляются метастазы во влагалище, легких, центральной нервной системе и внутренних органах. Заболевания протекает быстро, и обычно через несколько месяцев от метастазов и кахексии наступает смерть.
Основным симптомом является затяжное маточное кровотечение, не прекращающееся после выскабливания и не поддающееся лекарственной терапии. Такие больные требуют обследования и наблюдения в специализированных стационарах (онкологических).
У больных обнаруживают анемию и текалютеиновые кисты яичников. Возможно внутрибрюшное кровотечение, при прорастании опухолью серозной оболочки матки.
С помощью зеркал можно обнаружить метастазы во влагалище (темно–красные узлы). Наблюдаются кровянистые выделения из влагалища, вследствии разрушений кровеносных сосудов. При метастаз в легких, возникает одышка, кашель с кровянистой мокротой, боли в грудной клетке.
В головной мозг – головная боль, парезы, рвота и другие неврологические симптомы.
В кости – боли в пораженной области.
При локализации хорионэпителиомы в маточной трубе отмечаются сильные боли внизу живота. Возможно разрушение серозного покрова маточной трубы, вследствии чего происходит обильное внутрибрюшное кровотечение.

Диагностика хорионэпителиом (хорионкарцином)

  • Клинические симптомы.
  • Повышение содержания ХГТ 100.000 м МЕ/мл при увеличении матки и кровотечении.
  • УЗИ выявляет множество эхосигналов без признаков нормального плодного яйца или плода.

Лечение хорионэпителиом (хорионкарцином)

  • хирургический метод
  • химиотерапия
  • гормональным
  • лучевая терапия

Хирургическое лечение хорионэпителиомы (хорионкарциномы)

Хирургическое лечение хорионэпителиомы (хорионкарциномы), применяется по жизненным показаниям:

  • угрожающие кровотечения
  • септические состояния
  • при резистентности опухоли к химиотерапии
  • при больших размерах матки и яичников

При отсутствий метастазов выполняется экстирпация матки с придатками. У молодых женщин могут быть сохранены яичники, если процесс ограничен маткой. Больным старше 40 лет и больным с подозрением на метастатическое поражение придатков матки также производят экстирпацию матки с придатками. Оперативное вмешательство можно сочетать с последующей лучевой терапией, особенно при обнаружении метастазов.
Относительное снижение применения хирургического метода связано со следующими причинами:

  • происходит быстрое диссеминирование опухолевых клеток и развитие метастазов;
  • отделяется срок химиотерапии на неделю и более, вследствии чего существенно снижается его эффективность;

Химиотерапевтическое лечение хорионэпителиомы (хорионкарциномы)

Химиотерапевтические средства при лечении хорионэпителиомы (хорионкарциномы) применяются по типу моно– или полихимиотерапии. Как самостоятельный вид лечения используют у лиц молодого возраста, при незначительном метастазировании. И для снижения частоты диссеминации после оперативного вмешательства. Показаниями к лечению противоопухолевыми препаратами больных с трофобластической болезнью являются:

  • гистологически подтвержденная хорионэпителиома (хорионкарцинома), деструирующий пузырный занос;
  • трофобластическая болезнь, установленная на основании клинических данных без гистологического подтверждения диагноза;
  • метастазы трофобластических опухолей;
  • длительное сохранение или увеличение секреции хорионического гонадотропина после удаления пузырного заноса;

Применяемые препараты при хорионэпителиома (хорионкарцинома):

  • цисплатин
  • этопозид
  • метотрексат
  • лейковорин
  • оксимочевина
  • 6–меркаптопурин
  • актиномицин D
  • циклофосфан
  • викристин
  • цитоксан
  • фолиевая кислота
  • меркаптопурин (антагонист пуринового обмена)
  • рубомицина гидрохлорид

Монотерапия сводится к применению одного из вышеперечисленных препаратов, а политерапия применяет различные их комбинации. Лечение проводится курсами по 8–15 дней с интервалами между ними 10–15 дней. Необходимость достаточно длительных интервалов между курсами даёт возможность купирования токсических явлений и предупреждает резистентность организма к применяемым препаратам. После успешного лечения целесообразно провести на протяжении года 1–3 курса профилактической химиотерапии.
Эффективность лечения определяют по содержанию ХГЧ в моче или в крови больной, который исследуют 2 раза в неделю. Снижение его титра является хорошим прогностическим признаком.
Метотрексат (антагонист фолиевой кислоты) по 50 мг внутривенно, а через сутки вводится 12 мг фолиевой кислоты; также возможно введение во время операции 0,5 мг актиномицина D внутривенно.
Можно также назначать внутрь, внутримышечно по 15–20 мг/сут в течение 4–5 дней с интервалом между приемами 7–12 дней (курсовая доза 100–125 мг). Из–за токсичности (поражение слизистых оболочек, угнетение функции костного мозга) дозу препарата можно снизить, а интервал между введениями увеличить. Токсические явления в большинстве случаев исчезают в течение 10 дней после прекращения лечения.
Противопоказаниями к назначению метотрексата являются почечная недостаточность, нарушение функции печени и общее ослабленное состояние больных.
Меркаптопурин назначают внутрь (или внутривенно) по 300–400 мг/сут ежедневно в течение 10 дней. Курсовая доза 3–3,5 г.
Через 10–14 дней курс лечения можно повторить. Препарат токсичен: вызывает лейко– и тромбоцитопению, реакции со стороны пищеварительного аппарата, стоматит. Из-за токсичности его используют в основном в комплексе с другими средствами, особенно часто при резистентности опухоли к метотрексату.
Рубомицина гидрохлорид применяют из расчета 1 мг/кг – по 30–40 мг внутривенно 2 раза в неделю в течение 2–3 недель, общая доза на курс лечения 160–280 мг. Побочные явления – потеря аппетита, рвота, стоматит, иногда выпадение волос, нарушения кроветворения.
В зависимости от чувствительности хорионэпителиомы к различным препаратам и тяжести возможных осложнений химиопрепараты можно комбинировать.

Гормональное лечение хорионэпителиомы (хорионкарциномы)

Гормональное лечение хорионэпителиомы (хорионкарциномы) заключается в применении андрогенов или эстрогенов, которые подавляют продукцию гонадотропных гормонов. Обычно гормональную терапию сочетают с другими методами лечения.
Тестостерона пропионат по 50–100 мг ежедневно или через день в течение 2 – 4 месяцев до получения отрицательной реакции на ХГЧ.
Эстрогены – вводят внутримышечно 2 % раствор синэстрола по 0,05 г/сут в течение 1–2 месяцев, димэстрол по 2 мл 0,6 % раствора (12 мг) 1 раз в 3–4 дня в течение 2–3 месяцев (сразу после экстирпации матки).

Лучевая терапия хорионэпителиомы (хорионкарциномы)

Лучевое лечение применяется как компонент комплексной терапии при наличии изолированных метастатических очагов (в легких, влагалище, головном мозге) и при резистентности к химиотерапии.

Прогноз хорионэпителиом (хорионкарцином)

Прогноз заболевания всегда остается серьезным. Такие больные должны находиться под диспансерным наблюдением. На первом году осмотр ежемесячный, на втором – каждые 2–3 месяца.
В последующие годы больные, у которых не обнаружено метастазов обследуются 2–3 раза в год, а имевшие метастазы, особенно в легких – каждые 3 месяца.

Заключение. Кровотечения в первой половине беременности чаще всего возникают вследствие самопроизвольного выкидыша, внематочной беременности, трофобластической болезни (пузырный занос и хорионэпителиома). Эти патологические состояния представляют серьезную угрозу жизни женщины, поэтому требуют своевременной диагностики и лечения этих состояний.





Просмотров: 5618

5 последних добавленных тем по разделу "Акушерства и гинекология"

Акушерский перитонит и акушерский сепсис 8. Диагностика септического шока. Лечение, профилактика и прогноз акушерского сепсиса.

Акушерский перитонит и акушерский сепсис 7. Осложнение акушерского сепсиса. Септический шок в акушерстве. Классификация, этиология, патогенез, клиника септического шока.

Акушерский перитонит и акушерский сепсис 6. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение акушерского сепсиса.

Акушерский перитонит и акушерский сепсис 5. Патогенез и клиника акушерского сепсиса.

Акушерский перитонит и акушерский сепсис 4. Сепсис после родов и кесарева сечения. Классификация и этиология акушерского сепсиса.

5 последних добавленных тем

Ибн Сина (Авиценна) о нервной системе, органах чувств (глаза, ухи). Выводы о вкладе Ибн Сины (Авиценны) в анатомию

Ибн Сина (Авиценна) об органах дыхания, мочевых органах, органах размножения и сердечно-сосудистой системе

Ибн Сина (Авиценна) о синдесмологии, миологии и органах пищеварения

Абу Али Ибн Сина (Авиценна). Вклад Абу Али Ибн Сины (Авиценны) в анатомию. Ибн Сина (Авиценна) об остеологии

Абу Али Ибн Сина (Авиценна). Вклад Абу Али Ибн Сины (Авиценны) в анатомию. Ибн Сина (Авиценна) об остеологии, синдесмологии, миологии, органах пищеварения, органах дыхания, мочевых органах, органах размножения, сердечно-сосудистой системе, нервной системе, органах чувств (глаза, ухи). Выводы о вкладе Ибн Сины (Авиценны) в анатомию (содержание темы)

5 последних добавленных книг

Атлас анатомии человека I том

Анатомический атлас человеческого тела 3-том

Анатомический атлас человеческого тела 2-том

Анатомический атлас человеческого тела 1-том

Анатомический атлас

5 последних добавленных картинок

Процесс дегрануляции в тучной клетке (Процессы дегрануляции при аллергии)

Переносимые ветром пыльцевые зёрна вызывающие сенную лихорадку

Стимуляция β-адренорецептора

Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ). Антиген представляющая клетка (АПК)

Свойства и структура IgE и IgE-рецепторов