Акушерства и гинекология

Акушерский перитонит (АП). Акушерский сепсис (АС)
Лечение АП (акушерский перитонит). Профилактика АП (акушерский перитонит). Осложнения АП (акушерский перитонит)

Акушерский перитонит, сепсис


Лечение АП (акушерский перитонит)
Программа терапии при АП (акушерский перитонит)
Комплексная интенсивная терапия разлитого АП (акушерский перитонит) после кесарева сечения
Лечение АП (акушерский перитонит) должна включать в себя комплексное лечение

Профилактика АП (акушерский перитонит)
Осложнения АП (акушерский перитонит)

Лечение АП (акушерский перитонит)

Под общим обезболиванием (интубация, ИВЛ) проводят операцию (при отсутствии эффекта максимум в течении 12 часов от проводимой терапии). Разрез брюшной стенки делают продольным, что важно для последующей санации брюшной полости и дренирования.
Экссудат сразу берут для посева и определения чувствительности к антибиотикам.
Производят экстирпацию матки с маточными трубами (очаг инфекции и тканевых тромбопластинов). При наличии гнойных образований придатков или кистомы яичников производят удаление придатков матки. Дренируют брюшную полость (перитональный диализ), интубируют толстый кишечник (декомпрессия кишечника).
Брюшной диализ в токсической и терминальной фазах можно произвести проточным или фракционным способом. Больная находится в палате интенсивной терапии. Положение её в постели с приподнятым грудным отделом, ноги несколько согнуты в коленных и тазобедренных суставах.

  • Интенсивная терапия складывается из многих компонентов. Её проводят под контролем диуреза и биохимических исследований крови (электролиты, белки, белковые фракции, мочевина, креатинин, сахар, билирубин, КОС и др.).
  • Коррекция водно-электролитных нарушений осуществляется введением препаратов калия, кальция, Рингера-Локка.

Из белковых препаратов вводят раствор альбумина, протеин, плазму, белковые гидролизаты и аминокислотные смеси.
Суммарно вливают до 3 л жидкости в сутки на фоне диуретиков под контролем ЦВД. Для борьбы с инфекцией применяют антибиотики различного спектра и механизма действия.
Широко используют для введения в брюшную полость канамицин по 1 г 2 раза в сутки. Для внутривенного и последующего вм применения отдают предпочтение антибиотикам широко спектра действия.

  • На фоне антибактериальной терапии применяют гормональные препараты (преднизолон, дексаметазон).
  • Для нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника применяют назогастральное зондирование, перидуральную блокаду, способствующего эвакуации содержимого желудка в тонкую кишку.
  • Ликвидация пареза: прозерин, 10% натрия хлорида 100,0 вв капельно, церукал 2,0 вм, калий хлорид 1% вв, убретид 1,0 вм, гипертоническая клизма, Огневская клизма ( по 30,0 глицерина, перекиси водорода 3%, натрия хлорида 10%) или сифонная клизма).
  • Витаминотерапия: группы В, С, Е.
  • Иммуномодуляторы: Т-активин, иммуномодулин, тималин.
  • Десенсибилизирующая терапия: димедрол, пипольфен, супрастин, кальций хлор.
  • Средства, стимулирующие сердечную деятельность: рибоксин, корглюкон, кокарбоксилаза.

Программа терапии при АП (акушерский перитонит)

Так как первичный источник АП (акушерский перитонит) это матка, разработана тактика хирургического лечения с удалением матки. Нужно оценивать степень тяжести по прогрессированию симптомов. В основном оперируют на 1-2 недели.

Комплексная интенсивная терапия разлитого АП (акушерский перитонит) после кесарева сечения

Тактика ведения больных с разлитым АП (акушерский перитонит) после кесарева сечения зависит от его формы, тяжести течения заболевания, эффективности консервативной терапии.
При "раннем" АП (акушерский перитонит) лечебная тактика основывается на проведении комплексной консервативной терапии и только при отсутствии эффекта и ухудшении состояния больной (парез кишечника не разрешается и переходит в паралитическую непроходимость, появляется экссудат в брюшной полости, тахикардия, тахипноэ) показано оперативное вмешательство. При 2-м варианте АП (акушерский перитонит) комплексная интенсивная терапия проводится для подготовки к оперативному лечению. При третьем варианте АП (акушерский перитонит) осуществляется экстренное оперативное лечение – экстирпация матки с трубами. Дренирование брюшной полости через незашитое влагалище и нижних отделов боковых каналов при реактивной фазе АП (акушерский перитонит). Дренирование верхних отделов живота и проточное орошение брюшной полости при АП (акушерский перитонит) в стадии интоксикации.
Целью операции является удаление источника инфекции – инфицированной матки и дренирование брюшной полости. При неполноценном послеоперационном шве на матке удаление матки особенно важно. В то же время при нарушении барьерной функции кишечника особое значение приобретает качественное дренирование брюшной полости.
Во время операции хирург должен уточнить форму АП (акушерский перитонит) по характеру экссудата (серозный, фибринозный или гнойный) и распространенности поражения брюшины (ограниченный, диффузный или полный). В большинстве случаев после 4 суток со времени выполнения кесарева сечения наблюдается гнойный экссудат, поражение брюшины чаше всего бывает диффузным. Уточнение формы АП (акушерский перитонит) необходимо для решения вопроса о применении брюшного диализа» Показанием для его проведения является тотальный АП (акушерский перитонит) или заболевание, сопровождающееся выраженной интоксикацией.
Наряду с местной терапией АП (акушерский перитонит) после кесарева сечения (удаление матки, дренирование брюшной полости, желудка, а у части больных кишечника или илеостомия) необходима и общая терапия. Цель общей терапии – компенсация патофизиологических нарушений и борьба с инфекцией и интоксикацией.
Рассматривая положения, определяющие общую терапию, нельзя не обратить внимания на последовательность выполнения лечебных мероприятий, При АП (акушерский перитонит) после кесарева сечения, когда нет деструкции какого-либо участка желудочно-кишечного тракта, оперативное лечение проводят по экстренным показаниям. Однако оно не ограничено несколькими часами, как при хирургическом перитоните, обусловленном деструктивным аппендицитом, прободной язвой желудка, кишечника и др. Следовательно, общая терапия должна предшествовать оперативному лечению или выполняться одновременно с ним.
Основой проведения комплексной интенсивной терапии является инфузионно-трансфузионная терапия, которую осуществляют методом управляемой гемодилюции с широким использование кровезаменителей направленного действия. И растворов со сбалансированным ионным составом под мониторным контролем за показателями коллоидно-осмотического состояния (Серов Б.Н. и др., 1984).
Введение больших количеств жидкости (4-5 л) проводят на фоне форсированного диуреза (по 0,020 г Фуросемида в сочетании со спазмолитическими средствами, после введения каждого литра жидкости).
Ряд мероприятий направлен на устранение нарушений микроциркуляции и синдрома ДВС (диссеминированная внутрисосудистая свёртывание) синдром. С этой целью применяют гепарин по 500 ЕД/кг массы тела в сутки, Никотиновую кислоту – 3 мг/кг, эуфилин – 10 мг/кг, реополиглюкин 15 мл/кг, контрикал – 100 ЕД /кг.
Для нормализации функции паренхиматозных органов и тканевого метаболизма назначают 1% раствор глютаминовой кислоты, коферментные препараты – кокарбоксилазу, фолиевую кислоту, сирепар. При АП (акушерский перитонит) рекомендуется применение ингибиторов протеаз, которые тормозят эстеразную активность эндогенных и экзогенных протеиназ. Ингибиторы протеаз – трасилол, контрикал, гордокс, пантрипин образуют стойкие неактивные комплексы, лишенные антигенных свойств, в составе которых протеолитических фермент лишен каталитической активности. Лечебный эффект достигается путем торможения этими препаратами кининогенеза, фибринолиза в крови, блокируются микробные протеиназы, купируются процессы кининообразования в микроциркуляторном русле и лимфатическом русле поджелудочной железы.
Иммунотерапия включает в себя применение гамма-глобулина, сывороточного глобулина, свежецитратной крови, антистафилококовой плазмы, вакцин, иммуноактивной плазмы, лейкоцитной массы. Стимуляция защитных сил организма достигается применением биогенных стимуляторов (декарис, пентоксил, метилурацил).
Антибактериальную терапию необходимо проводить одновременно 2-3 препаратами. Смену антибиотиков осуществляют через 10 дней с учетом чувствительности к ним микрофлоры. В комбинацию антибиотиков входят полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин), антибиотики тетрациклинового ряда, цефалоспорины (цепорин-кефзол, цефамизин), аминогликозиды (канамицин, мономицин, гентамицин). Одновременно с антибиотиками назначают препараты нитрофураннового ряда, противогрибковые препараты, колибактерин.
При АП (акушерский перитонит), вызванном анаэробной флорой, целесообразно использовать гипербарический кислород, обладающих, мощным антигипоксическим, антипаретическим и детоксикационным воздействием.
Таким образом, тактика ведения больной зависит от формы АП (акушерский перитонит), тяжести ее состояния и возникших расстройств гемодинамики, водно-электролитного, белкового обмена, расстройств микроциркуляции, тканевого метаболизма, поражения внутренних органов. Комплексная интенсивная терапия решает все вопросы коррекции нарушенных функций организма. Правильно проводимая терапия разлитого АП (акушерский перитонит) позволяет в ряде случаев ("ранний АП (акушерский перитонит)") избежать травмирующих и инвалидизирующих операций (экстирпация матки), а также смертельной опасности, которую представляет собой АП (акушерский перитонит).

Лечение АП (акушерский перитонит) должна включать в себя комплексное лечение:

  • Хирургическое вмешательство. После постановки диагноза, нужно немедленно приступать к операции. Чем раньше начато хирургическое вмешательство, тем лучше, так как снижается риск органных нарушений. Чаще при лечении АП (акушерский перитонит), удаление органа как очага инфекции (матка при АП (акушерский перитонит) после кесарева сечения) является этиологически направленным. Удаляют матку с трубами, если нет воспалительных явлений, яичника, как правило, оставляют. Чаще производят экстирпацию матки, чем ампутацию. Производят надвлагалищную экстирпацию матки с удалением маточных труб с ревизией органов брюшной полости, так как нижний сегмент близок к шейке матки.
  • Естественно, при лечении АП (акушерский перитонит) также используется антибиотикотерапия: цефалоспорины и антибиотики действующие на грамотрицательные микроорганизмы, предпочтительно внутривенно. Препараты метронидазолового ряда – метрагил внутривенно (действует на грамотрицательную флору, грибковую флору). Спектр чувствительности микроорганизмов к антибиотикам надо делать обязательно.
  • Лечение и купирование интоксикационного синдрома является тоже немаловажном при лечение АП (акушерский перитонит). Инфузионная терапия препаратами, обладающими дезинтоксикационными свойствами: реополиглюкин, лактасол, коллоидные растворы. Введение растворов улучшает состояние больной. Также назначают препараты, повышающие онкотическое давление крови – плазма, аминокровин, белковые препараты, растворы аминокислот. Количество жидкости 4-5 литров. Терапия проводится под контролем диуреза.
  • Восстановление моторики кишечника: вся инфузионная терапия кристаллоидными растворами, антибиотиками улучшают моторику. Также используют средства стимулирующие перистальтику кишечника (очистительные, гипертонические клизы), противорвотные средства, прозерин подкожно, внутривенно; оксибаротерапия. Первые 3 суток должна проводится постоянная активизация моторики кишечника.
  • Противоанемическая терапия – дробное переливание крови (лучше теплую донорскую кровь), антианемические средства.
  • Стимуляция иммунитета – применение иммуномодуляторов – тимолин, комплекс, витамины, УФО крови, лазерное облучение крови.
  • Важен уход и борьба с гиподинамией, парентеральное питание, затем полноценное энтеральное питание – высококалорийное, витаминизированное – курага, творог, изюм, молочные продукты. Борьба с гиподинамией заключается в проведении дыхательной гимнастики, раннем поворачивании в постели, массаже.

Профилактика АП (акушерский перитонит)

Акушерский перитонит – это грозное осложнение после кесарева сечения, редко аборта (если была перфорация матки), запоздалая диагностика и неполноценное лечение, которого приводит к летальному исходу. Характерным для течения данной патологии является вирулентность инфекции, полимикробный пейзаж, устойчивость бактерий к многим антибиотикам, снижение защитных сил организма. Стертость симптоматики, вялое течение, волнообразное течение на фоне интенсивной терапии обусловливают запоздалую диагностику и оперативное вмешательство, приводящее к материнской смертности.
Основными мерами профилактики являются оздоровление женщин репродуктивного возраста, санация очагов инфекции вне и во время беременности, строгий учет противопоказаний к операции кесарева селения, соблюдение санэпид режима в операционном родовом блоке, повышенное внимательное ведение больных, подвергшихся кесарево сечению в реанимационном и реабилитационном отделениях.

Осложнения АП (акушерский перитонит)

При несвоевременной операции и неэффективности терапии, возможно наступление СШ (септический шок) – тяжёлое осложнение септической инфекции.



Просмотров: 6764

5 последних добавленных тем по разделу "Акушерства и гинекология"

Акушерский перитонит и акушерский сепсис 8. Диагностика септического шока. Лечение, профилактика и прогноз акушерского сепсиса.

Акушерский перитонит и акушерский сепсис 7. Осложнение акушерского сепсиса. Септический шок в акушерстве. Классификация, этиология, патогенез, клиника септического шока.

Акушерский перитонит и акушерский сепсис 6. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение акушерского сепсиса.

Акушерский перитонит и акушерский сепсис 5. Патогенез и клиника акушерского сепсиса.

Акушерский перитонит и акушерский сепсис 4. Сепсис после родов и кесарева сечения. Классификация и этиология акушерского сепсиса.

5 последних добавленных тем

Ибн Сина (Авиценна) о нервной системе, органах чувств (глаза, ухи). Выводы о вкладе Ибн Сины (Авиценны) в анатомию

Ибн Сина (Авиценна) об органах дыхания, мочевых органах, органах размножения и сердечно-сосудистой системе

Ибн Сина (Авиценна) о синдесмологии, миологии и органах пищеварения

Абу Али Ибн Сина (Авиценна). Вклад Абу Али Ибн Сины (Авиценны) в анатомию. Ибн Сина (Авиценна) об остеологии

Абу Али Ибн Сина (Авиценна). Вклад Абу Али Ибн Сины (Авиценны) в анатомию. Ибн Сина (Авиценна) об остеологии, синдесмологии, миологии, органах пищеварения, органах дыхания, мочевых органах, органах размножения, сердечно-сосудистой системе, нервной системе, органах чувств (глаза, ухи). Выводы о вкладе Ибн Сины (Авиценны) в анатомию (содержание темы)

5 последних добавленных книг

Атлас анатомии человека I том

Анатомический атлас человеческого тела 3-том

Анатомический атлас человеческого тела 2-том

Анатомический атлас человеческого тела 1-том

Анатомический атлас

5 последних добавленных картинок

Процесс дегрануляции в тучной клетке (Процессы дегрануляции при аллергии)

Переносимые ветром пыльцевые зёрна вызывающие сенную лихорадку

Стимуляция β-адренорецептора

Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ). Антиген представляющая клетка (АПК)

Свойства и структура IgE и IgE-рецепторов