Акушерства и гинекология

Акушерский перитонит (АП). Акушерский сепсис (АС)
Классификация АП (акушерский перитонит). Клиника АП (акушерский перитонит). Диагностика АП (акушерский перитонит)

Акушерский перитонит, сепсис

Классификация АП (акушерский перитонит)
Классификация АП (акушерский перитонит) по Серову

Клиника АП (акушерский перитонит)
Клинические формы/варианты АП (акушерский перитонит)
I вариант. Ранний перитонит
II вариант
III вариант. Поздний АП (акушерский перитонит)
Реактивная фаза АП (акушерский перитонит)
Токсическая фаза АП (акушерский перитонит)
Терминальная фаза АП (акушерский перитонит)

Диагностика АП (акушерский перитонит)
Методы диагностики (кроме клинических симптомов) АП (акушерский перитонит)
Сложности в диагностике АП (акушерский перитонит)

Классификация АП (акушерский перитонит)


  • По распространенности:
    • местный перитонит
    • диффузный (тотальный) перитонит
    • ограниченные перитонит
  • По характеру экссудата:
    • гнойный перитонит
    • серозный перитонит
    • фибринозный перитонит
  • По стадиям (по К. С. Симоняну (1971)):
    • реактивный перитонит (образование экссудата)
    • токсический перитонит (подавление всех защитных свойств организма, нарушение гемодинамики)
    • терминальный перитонит (полиорганная недостаточность)

Также по Серову выделяют три варианта течения АП (акушерский перитонит) после кесарева сечения:

  • Во время операции происходит инфицирование брюшины (длительный безводный промежуток, хориоамнионит, обсеминация околоплодными водами).
  • Из-за несостоятельности швов на матке (развивается АП (акушерский перитонит) в 90% случаев).
  • Парез кишечника (через его стенку идет массивное проникновение микроорганизмов в брюшную полость и ее инфицирование). Серов: если парез нарастает, то кишечная палочка легко проходит барьеры.

Клиника АП (акушерский перитонит)

Клинические формы/варианты АП (акушерский перитонит)

I вариант. Ранний АП (акушерский перитонит). Происходит вследствии проникновений инфекций через рану из матки из-за хориоамнионита (наблюдается у 31%). Проявления АП (акушерский перитонит) наблюдаются уже на 1-2 сутки после операции:

  • Операция на фоне инфекции, в виде хориоамнионита;
  • Отмечается повышение t тела (38-39°С);
  • Тяжелый интоксикационный синдром;
  • Выраженная тахикардия (120-140 удмин);
  • Гипертермия;
  • Энцефалопатия (за счет отека головного мозга, которая проявляется эйфорией, адинамией или заторможенностью);
  • Парез кишечника (отсутствие перистальтики, вздутие живота, симптомов раздражения брюшины нет или, слабо выраженные);
  • Реактивная фаза недостаточно выражена. Быстро развивается токсическая фаза;
  • Ухудшается общее состояние, стойкий парез кишечника, язык сухой, рвота с примесью большого количества зелёных масс, затем геморрагическая гиповолемия, тахикардия, бурное развитие СШ (септический шок);
  • Defans musculorum abs. Развивается СШ (септический шок), нарастает сердечно-легочная и почечная недостаточность.

При первом варианте АП (акушерский перитонит) возникает вследствие инфицирования брюшины во время кесарева сечения (при сопутствующем хориоамнионите, длительном безводном промежутке). Источником инфекции является содержимое матки, попадающее в брюшную полость в процессе операции ("ранний АП (акушерский перитонит)"). Клинические признаки АП (акушерский перитонит) могут проявиться уже на 1-2-e сутки после операции, при сохраненной герметичности швов на матке. При прогрессировании АП (акушерский перитонит) возможно развитие их вторичной недостаточности.

II вариант. Встречается у 17%, начинается на 3-4 день. Возникает при развитии эндометрита в послеоперационном периоде. На фоне нарушения барьерной функции кишечника при парезе кишечника. Перерастяжение стенки кишки, застой кишечного содержимого создают условия для проницаемости микроорганизмов через стенку кишки.
Источником инфицирования брюшной полости может быть также повышенная проницаемость стенки кишечника для токсинов и бактерий вследствии пареза. Этот феномен был установлен почти 100 лет назад и неоднократно подтвержден последующими исследованиями. Однако микробная инвазия в брюшную полость сопровождается развитием типичной картины АП (акушерский перитонит) с массивной экссудацией, тяжелыми функциональными и метаболическими нарушениями лишь при определенных условиях.

Ведущий симптомы:

  • Состояние относительно удовлетворительное, рано появляется парез кишечника.
  • Болей в животе нет. Периодически бывает тошнота и рвота. Живот мягкий, defans musculorum abs.
  • Характерна возвратность симптомов.
  • Субфебрилитет (t тела 37,4-37,6°С).
  • Парез кишечника, переходящий в паралитическую непроходимость.
  • Периодическая жажда.
  • Умеренная тахикардия.
  • Плохое отхождение газов.
  • Нарастает общая слабость, одышка, анемия, парез, может быть жидкий стул (септические поносы).
  • К 7-9 дню – стойкая паралитическая непроходимость (а также симптомы АП (акушерский перитонит)).
  • При прогрессировании процесса, несмотря на проводимую консервативную терапию, с 3-4 дня состояние больной ухудшается, нарастают симптомы интоксикации.

III вариант. Поздний АП (акушерский перитонит). Появляется на 4-9 сутки (наблюдается у 55%). Причина перитонита – несостоятельность швов на матке. Состояние до 4 суток может быть стабильным, Но сохраняется повышенная температура, потом появляется болезненность матки (особенно в нижнем сегменте), тахикардия, симптом Щеткина-Блюмберга в области рубца и нижнего сегмента, слегка напряжение мышц живота. После несколько дневной продолжительностью подобного симптомокомплекса формируется диффузный разлитой АП (акушерский перитонит), который сопровождается симптомами интоксикации и пареза кишечника.

  • Чаще всего это связано с инфекцией, реже – с технической погрешностью наложения швов. При неправильном ушивании углов раны, где может быть расслоение мышц, выделения из матки начинают поступать в забрюшинное пространство и в брюшную полость.
  • Клиника появляется рано. С первых суток нарастают признаки АП (акушерский перитонит). Состояние больной ухудшается, беспокоят боли в нижних отделах живота справа и слева.
  • Отмечается скудность выделений из матки.
  • Стойко держатся тахикардия, рвота, вздутие живота.
  • При перкуссии определяют экссудат в брюшной полости, количество которого нарастает.
  • Интоксикация быстро нарастает.

После кесарева сечения АП (акушерский перитонит) возникает у 91% женщин, у которых был хориоамнионит или эндометрит.
Во время операции цервикальный канал должен быть всегда бужирован для оттока, так как есть глубокая инфильтрация лейкоцитами нижнего сегмента и шейки матки. Впервые дни нет тенденции к уменьшению цервикального канала (он открыт на 1.5-2 пальца или проходим за внутренний зев, за которым находится валик – уплотнение, можно обнаружить не состоятельные швы).
При АП (акушерский перитонит) наблюдается яркие, красные выделения. Может наблюдаться отторжение кетгутовых нитей к 9 дню.
Несостоятельность швов: сначала можно наблюдать явления местного АП (акушерский перитонит), так как plica vesico-uterina прикрывает шов на матке.

Клиническая картина АП (акушерский перитонит) складывается из ряда общих и местных проявлений. При АП (акушерский перитонит) местные проявления менее выражены, и реактивная фаза быстро переходит в фазу интоксикации.
Так, при "ранней" форме АП (акушерский перитонит) преобладают признаки интоксикации, психомоторное возбуждение, жажда, сухость слизистой оболочки, тахикардия, слабость. Тяжесть состояния больной определяется сочетанием вирулентности инфекции и скоростью развития синдрома полиорганной недостаточности, в частности, степенью гиповолемии в результате длительных родов, повышенной кровопотери в процессе операции, большой потери электролитов и жидкости.
В клинической картине второй формы АП (акушерский перитонит) в начале заболевания доминирует парез кишечника, признаки послеродового эндометрита отходят на второй план. Тяжесть состояния больной определяется явлениями нарастающей интоксикации, которая происходит как за счет нарушения барьерной функции кишечника, так и за счет резорбции токсических продуктов из матки.
По третьей форме АП (акушерский перитонит) вследствие недостаточности швов на матке и поступления инфекционного агента в брюшную полость в клинической картине заболевания более четко находит отражение местная симптоматика. На фоне выраженного пареза кишечника определяются положительный симптом Щеткина-Блюмберга, "мышечная защита", рвота, жидкий и частый стул с резким запахом, четкая локальная болезненность при пальпации. Однако на фоне комплексной интенсивной терапии клиническая картина АП (акушерский перитонит) может затушевываться и его распознавание возможно лишь при появлении "возвратной" симптоматики.

Реактивная фаза АП (акушерский перитонит) (в первые 24 часа):

  • Компенсаторные механизмы сохранены, нет нарушений клеточного метаболизма, отсутствуют признаки гипоксии (отмечается рвота, двигательная возбудимость, мышечный дефанс, тахикардия до 120 удмин).
  • Общее состояние относительно удовлетворительное (средней тяжести).
  • Умеренный парез кишечника.
  • Показатели крови: лейкоцитоз, умеренный сдвиг формулы влево. Кислая фосфатаза (КФ) и щелочная фосфатаза (ЩФ) лизосом полиморфноклеточных лейкоцитов существенно не меняются.

Токсическая фаза АП (акушерский перитонит) (через 24 часа от начала заболевания, длительность 2-3 суток):

  • Нарастают признаки интоксикации
  • Нарушаются обменные процессы
  • Гипопротеинемия
  • Значительно повышаются КФ (кислая фосфатаза) и ЩФ (щелочная фосфатаза)
  • Нарастает лейкоцитоз

Терминальная фаза АП (акушерский перитонит) (через 48-72 часа):

  • Более глубокий характер изменений.
  • Преобладают симптомы поражения ЦНС.
  • Общее состояние тяжелое, больные вялые, адинамичные, язык сухой.
  • Нарушается моторная функция кишечника.
  • Симптомы раздражения брюшины выражены весьма слабо, кишечные шумы не прослушиваются.
  • Угнетение активности ферментов.

АП (акушерский перитонит) – это вялотекущий перитонит, для которого характерно симптом ножниц (пульс опережает температуру), разница между ректальной и аксилярной 1,5-3 градуса, эффективность интенсивной терапии 3-4 часа, затем вновь наступает ухудшение состояния.
При вагинальном осмотре – матка увеличена в размерах, болезненна при пальпации, мягковатой консистенции.
При УЗИ – полость матки расширена, снижен тонус матки, инфильтрация миометрия, возможно наличие в полости матки плацентарной или децидуальной ткани.

Диагностика АП (акушерский перитонит)

Методы диагностики (кроме клинических симптомов) АП (акушерский перитонит)

Методы диагностики АП (акушерский перитонит) складывается из следующих:

  • Динамическое почасовое наблюдение за больной.
  • Проверяется состояние стенок матки (УЗИ), можно обнаружить:
    • – скопление сгустков крови в матке, лохи;
      – умеренная инфильтрация в области шва;
      – спазмированный цервикальный канал;
      – гематометра;
      – лохиометра;
  • ЭКГ (нарушение питания миокарда, тахикардия, экстрасистолия).
  • Развернутый клинический анализ крови. Ежедневно нарастает токсическая анемия со снижением гемоглобина, эритроцитов, появлением анизо- и пойкилоцитоза, снижается цветной показатель, высокий лейкоцитоз не характерен, а характерно увеличение палочкоядерных, лимфоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, высокая СОЭ (55-70 мм /ч).
  • Моча – почечный синдром, так как из-за интоксикации происходит нарушение функции почек – снижение почасового диуреза (в норме 50-60 мл), снижение удельного веса, появление форменных элементов крови в моче: лейкоциты – 10-15, эритроциты, цилиндры, слизь, микробы. Так как часто АП (акушерский перитонит) сочетается с гестозом то надо сопоставлять умело, интерпретировать результаты.
  • Биохимический анализ крови: гипопротеинемия (до 40 г /л), снижение альбуминов, угнетение электролитного баланса: гипокалиемия, гипонатриемия, уменьшение ионов хлора, кальция, угнетение функции печени: повышение АСТ, АЛТ, мочевины, креатинина. Также страдает поджелудочная железа.

Сложности в диагностике АП (акушерский перитонит)

  • Нейроэндокринная перестройка, характер гуморального и клеточного иммунитета беременных и родильниц
  • Наличие осложнений течения беременности и родов
  • Увеличение частоты оперативного родоразрешения
  • Сопутствующие заболевания
  • Наличие ассоциаций бактерий (аэробов и анаэробов)


Просмотров: 16113

5 последних добавленных тем по разделу "Акушерства и гинекология"

Акушерский перитонит и акушерский сепсис 8. Диагностика септического шока. Лечение, профилактика и прогноз акушерского сепсиса.

Акушерский перитонит и акушерский сепсис 7. Осложнение акушерского сепсиса. Септический шок в акушерстве. Классификация, этиология, патогенез, клиника септического шока.

Акушерский перитонит и акушерский сепсис 6. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение акушерского сепсиса.

Акушерский перитонит и акушерский сепсис 5. Патогенез и клиника акушерского сепсиса.

Акушерский перитонит и акушерский сепсис 4. Сепсис после родов и кесарева сечения. Классификация и этиология акушерского сепсиса.

5 последних добавленных тем

Ибн Сина (Авиценна) о нервной системе, органах чувств (глаза, ухи). Выводы о вкладе Ибн Сины (Авиценны) в анатомию

Ибн Сина (Авиценна) об органах дыхания, мочевых органах, органах размножения и сердечно-сосудистой системе

Ибн Сина (Авиценна) о синдесмологии, миологии и органах пищеварения

Абу Али Ибн Сина (Авиценна). Вклад Абу Али Ибн Сины (Авиценны) в анатомию. Ибн Сина (Авиценна) об остеологии

Абу Али Ибн Сина (Авиценна). Вклад Абу Али Ибн Сины (Авиценны) в анатомию. Ибн Сина (Авиценна) об остеологии, синдесмологии, миологии, органах пищеварения, органах дыхания, мочевых органах, органах размножения, сердечно-сосудистой системе, нервной системе, органах чувств (глаза, ухи). Выводы о вкладе Ибн Сины (Авиценны) в анатомию (содержание темы)

5 последних добавленных книг

Атлас анатомии человека I том

Анатомический атлас человеческого тела 3-том

Анатомический атлас человеческого тела 2-том

Анатомический атлас человеческого тела 1-том

Анатомический атлас

5 последних добавленных картинок

Процесс дегрануляции в тучной клетке (Процессы дегрануляции при аллергии)

Переносимые ветром пыльцевые зёрна вызывающие сенную лихорадку

Стимуляция β-адренорецептора

Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ). Антиген представляющая клетка (АПК)

Свойства и структура IgE и IgE-рецепторов